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Resolução importante da ANS

Blog da ADONE - 01/11/2015

Fonte: Dr. Salmo Raskin, para APDM. Como todos devem saber, esta semana a ANS divulgou o novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2016, que vai vigorar de Janeiro de 2016 a Dezembro de 2017. Este Rol define quem terá direito a realizar exames de genética, entre eles os exames para Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker. Mais de 50 milhões de brasileiros tem hoje um Plano de Saúde. 110.12 – DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER 1. Cobertura obrigatória para indivíduos do sexo masculino, sintomáticos (fraqueza muscular proximal com CK total elevada e/ou ENMG [eletroneuromiografia] alterada, com ou sem biópsia muscular), para pesquisar o gene distrofina. 2. Para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus do lado materno e do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora – doença recessiva ligada ao X), quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. Quando o caso índice tiver diagnóstico molecular estabelecido; b. Quando o caso índice for falecido, mas tiver diagnóstico clínico e laboratorial estabelecido, mesmo sem diagnóstico molecular. Método de análise utilizado de forma escalonada: Para o item 1: a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente. b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões codificantes de todo o gene DMD. Para o item 2: a. No caso da mutação ter sido identificada na família, realizar somente a análise específica desta mutação (deleção, duplicação ou análise do éxon específico). b. No caso de parente falecido com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker sem análise molecular, a investigação deve ser escalonada conforme descrito a seguir: I. Pesquisa da mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice): a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente. b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões codificantes de todo o gene DMD. II. Caso a mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice) for falecida, realizar a pesquisa na mulher em risco: a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente. b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões codificantes de todo o gene DM.

 

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Grupo da Unifesp testa terapia gênica contra mucopolissacaridose
Jornal Brasil - CIÊNCIA&TECNOLOGIA - 26/10/2015

Pesquisadores do Departamento de Biofísica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) trabalham no desenvolvimento de uma terapia gênica contra a mucopolissacaridose tipo 1 (MPSI), doença genética que causa prejuízos cognitivos e lesões em diversos órgãos.

A pesquisa é apoiada pela FAPESP e coordenada pelo professor Sang Won Han. “O tratamento hoje disponível, a reposição enzimática, precisa ser mantido a vida toda, é caro e não reverte os danos cognitivos, apenas retarda sua progressão. Uma opção seria o transplante de medula óssea, mas é difícil encontrar doador compatível e precisa ser realizado nos primeiros anos de vida. Nós estamos buscando um método de cura por terapia gênica e já conseguimos melhora em experimentos com camundongos”, disse Han. A doença, explicou o pesquisador, é causada por mutações em um único gene que codifica a enzima alpha-L-iduronidase (IDUA), que junto com outras proteínas participa do processo de degradação de um polissacarídeo conhecido como glicosaminoglicano (GAG). “O GAG é um dos componentes da matriz extracelular e desempenha papéis importantes dentro e fora da célula, entre eles a transdução de sinais. Mas, como qualquer outra macromolécula, GAG precisa eventualmente ser reciclado. A deficiência da enzima IDUA resulta em falha desse processo e o polissacarídeo se acumula nas células, afetando funções celulares e podendo levar à morte celular”, explicou Han.

Sem tratamento, os órgãos começam a aumentar de volume e a ter seu funcionamento comprometido – baço e fígado costumam ser os mais afetados, mas também coração, cérebro, articulações e ossos. A principal terapia atualmente disponível é a reposição da enzima IDUA, que necessita ser feita semanalmente por via intravenosa no hospital. O custo anual para o Sistema Único de Saúde (SUS) é de mais de US$ 100 mil por paciente. Os cientistas não sabem ao certo se a enzima recombinante consegue atravessar a barreira hematoencefálica – um conjunto de células endoteliais que protege o sistema nervoso central. Mas o fato é que o tratamento atual de reposição não consegue reverter os danos cerebrais. Além disso, alguns pacientes sofrem com fortes efeitos colaterais, pois desenvolvem resposta imunológica contra a infusão da enzima.

O que os pesquisadores liderados por Han e também outros grupos internacionais tentam fazer é encontrar um meio de inserir no genoma dos portadores de MPSI uma cópia funcional do gene IDUA, para que as próprias células do paciente passem a produzir a molécula de maneira sustentada.

Direto ao ponto

Duas estratégias estão sendo testadas em experimentos com camundongos feitos na Unifesp. Os animais modelo tiveram o gene IDUA silenciado e, portanto, desenvolveram um quadro semelhante ao de portadores de MPSI. Em uma das linhas, o grupo isolou e modificou células-tronco mesenquimais da medula óssea de camundongos usando um vírus como vetor. Posteriormente, injetou o material no cérebro dos roedores. “Nós retiramos o genoma viral e colocamos no lugar uma cópia do gene IDUA humano. Quando a célula é infectada por esse vírus modificado, o gene de interesse se integra em seu genoma e ela passa a produzir a enzima”, explicou Han. A célula-tronco mesenquimal é um tipo peculiar de célula-tronco que costuma migrar para locais do corpo onde há inflamação, como é o caso dos tecidos que sofrem com o acúmulo de GAG. Embora não tenha a capacidade de se diferenciar em todos os tecidos do corpo, como faz a célula-tronco embrionária, é considerada interessante do ponto de vista terapêutico por ter propriedades anti-inflamatórias, antiapoptóticas (evitam a morte celular) e imunomoduladoras. Além disso, como todas as células-tronco, têm a capacidade de se autorrenovar. As células modificadas foram injetadas no ventrículo esquerdo do cérebro dos roedores e, após dois meses, o desempenho cognitivo dos animais foi avaliado por meio de testes comportamentais. “Observamos uma melhora significativa nas funções cognitivas em testes que avaliam a capacidade exploratória dos roedores. Nós acreditamos que qualquer tratamento para o cérebro tenha de ser feito de forma separada”, disse Han. Análises do tecido cerebral revelaram que o tratamento promoveu uma redução significativa no nível de GAG em comparação ao grupo controle. No entanto, a produção da enzima IDUA não foi significativa nas amostras após o período de dois meses em que os animais foram observados. “Restou uma quantidade pequena das células mesenquimais modificadas no tecido após esse período, mas foi possível observar que elas de fato migraram para o outro lado do cérebro, promovendo uma melhora generalizada”, disse Han. Os resultados obtidos durante o doutoramento de Flávia Helena da Silva, sob a orientação de Han e da professora Nance Nardi, da Universidade Luterana do Brasil, foram divulgados em artigo na revista Genetic Vacines and Therapy.

Estímulo massivo Em outra abordagem testada durante o mestrado de Roberta Sessa Stilhano Yamaguchi, com Bolsa da FAPESP, o gene da enzima IDUA humana foi inserido em um plasmídeo (uma molécula circular de DNA originária de bactéria). “Optamos pelo plasmídeo visando o uso na clínica, por ser um vetor mais seguro que o vírus. Na engenharia genética do vetor usamos um gene do bacteriófago que codifica a enzima phiC31 recombinase, pois ela ajuda a integrar o gene de interesse no genoma da célula-alvo, para que a produção da enzima seja longa”, disse Han. Uma grande quantidade de solução do plasmídeo – o equivalente a 10% da massa corpórea do camundongo – foi injetada em uma veia grossa existente na cauda do animal. A proposta desse método, conhecido como injeção hidrodinâmica, é que o DNA do vetor entre nas células do sangue por pressão hidrostática e, assim, se espalhe para as outras partes do corpo. “Em humanos o método teria de ser um pouco diferente”, disse o pesquisador.

Testes mostraram que a produção da enzima que era praticamente nula nos animais modelo saltou para mil unidades por mililitro de sangue. No entanto, cerca de um mês depois da aplicação os valores já haviam retornado aos níveis iniciais. Os resultados foram publicados em artigo no The Journal of Gene Medicine.

“O problema é que o organismo dos camundongos identificou o plasmídeo como um organismo estranho e neutralizou a ação do tratamento por meio de geração de anticorpos contra a enzima IDUA humana e de silenciamento da expressão do gene por mecanismos epigenéticos, como por exemplo a adição de grupos metila à molécula de DNA (metilação do DNA). Agora, no laboratório, estamos tentando contornar esse problema por meio de engenharia genética”, contou Han.

Durante o mestrado de Priscila Keiko Matsumoto Martin, com apoio da FAPESP, o grupo tentou contornar a resposta imunológica usando células mesenquimais modificadas com um vetor plasmídeo contendo o gene da enzima IDUA e da enzima transposase, que também tem a capacidade de integrar o gene de interesse no genoma da célula hospedeira. “As células-tronco mesenquimais são conhecidas por sua ação imunossupressora e, dessa forma, esperávamos evitar a resposta imunológica. Mas a produção da enzima foi muito pequena. Descobrimos que as células mesenquimais não são um imunossupressor ideal para nosso caso, que está relacionado com a produção de anticorpos”, disse Han.   Os dados foram publicados na revista PLoS One e apresentados em setembro durante a 30ª Reunião Anual da Federação de Sociedades de Biologia Experimental (FeSBE), realizada na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

“Nosso próximo passo é aperfeiçoar o vetor usando um fragmento de DNA mais parecido com o de mamíferos para amenizar o problema do silenciamento epigenético. Em humanos, existe uma grande chance de a resposta imunológica ser menor, pois será produzida uma enzima da mesma espécie. Muitos pacientes com MPSI inclusive produzem IDUA defeituosa, ou seja, não é funcional. Mas o organismo já está habituado com essa proteína”, avaliou Han.

 

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Instituto Fernandes Figueira se torna o primeiro de referência de Atenção às Pessoas com Doenças Raras no Estado do Rio de janeiro.

A conquista trará uma inovação de gestão e tecnologia para a atenção aos pacientes e seus familiares com uma doença rara.

 

Juliana Xavier

A portaria nº 199, instituindo a Política Nacional de Atenção Integral às pessoas com Doenças Raras, aprova as Diretrizes para a Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e institui incentivos financeiros de custeio. Para efeito desta portaria, considera-se doença rara aquela que afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou seja, 1,3 pessoas para cada 2.000 indivíduos e garante além da Atenção à Saúde Integral, acesso aos meios diagnósticos e terapêuticos  disponíveis conforme as suas necessidades. Esta habilidade torna o Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueiras (IFF/Fiocruz) o primeiro Centro de Referência de Atenção às Pessoas com Doenças Raras no Estado do Rio de janeiro.

Para Juan Llerena,  chefe do Centro de Genética Médica do IFF, a conquista trará uma inovação em gestão e tecnologias para a saúde e bem estar dos pacientes e seus familiares com doenças raras no âmbito do Instituto. “ A portaria incorpora, também, o uso de tecnologias voltadas para a promoção, prevenção e cuidado integral na Rede de Atenção a Saúde, incluindo tratamento medicamentoso e fórmulas nutricionais quando indicados no âmbito do SUS que devem ser resultados das recomendações formuladas por órgãos governamentais a partir do processo de avaliação e aprovação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (Conitec) e Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT)”, explicou o médico.

A organização de atenção é estruturada em dois eixos, o eixo I é composto pelas doenças raras de origem genética (anomalias congênitas, déficit intelectual e erros inatos de metabolismo). Já o eixo II é composto por doenças raras de origem não genéticas e organizado nas seguintes doenças: infecciosas, inflamatórias e autoimunes. “Com essa portaria o IFF torna-se habilitado e é facultado a ele a solicitação de exames para diagnóstico previamente listados na Tabela de Serviços e Procedimentos da Portaria. Os tipos de exames são bastante solicitados, incluindo análises do DNA, avaliações bioquímicas e estudos utilizado a última geração das varreduras genômicas ( CGH-array)”, finalizou Jean Llerena Jr.

 

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Cães apontam caminho para possível cura de doença genética na USP
Herton Escobar - 12/11/2015

Ringo deveria ter vivido apenas 2 anos. Viveu 11. Foto: Núcleo de Divulgação Científica da USP

Dois cachorros da raça golden retriever criados na Universidade de São Paulo (USP) estão dando novo significado ao termo “cão-guia”. Portadores de uma mutação muito especial, eles guiaram pesquisadores a uma descoberta importante sobre a doença de Duchenne, um tipo de distrofia muscular degenerativa que afeta apenas meninos, e para a qual não existe cura.

Ambos os cães, chamados Ringo e Suflair, nasceram com um defeito em seu DNA que faz com que eles não produzam distrofina, uma proteína essencial ao bom funcionamento das fibras musculares, que na ausência dela acabam se deteriorando progressivamente — o mesmo problema das pessoas que sofrem com a distrofia de Duchenne. Até aí, nada de novo. A doença já era conhecida e a expectativa era de que eles viveriam no máximo dois anos, como acontece com a maioria dos cachorros afetados pela GRMD (sigla em inglês para Distrofia Muscular de Golden Retriever).

Só que isso não aconteceu. Para surpresa dos cientistas, os cães levavam uma vida quase que normal, apesar da falta de distrofina. Ringo morreu idoso, aos 11 anos, e Suflair (seu filho) está com 9 anos e meio, dentro da expectativa de vida normal para a raça. “Ficávamos esperando surgirem os sinais clínicos da doença, mas passava um ano, dois anos, e nada”, lembra a geneticista Mayana Zatz, diretora do Centro de Pesquisa sobre Genoma Humano e Células-tronco da USP. (Veja vídeo dos cães ao final deste post.)

Começou, então, um processo de investigação científica para descobrir o que estava “protegendo” os dois cachorros da doença. A resposta, após oito anos de pesquisa, é que além da mutação no gene DMD, responsável pela síntese de distrofina, Ringo e Suflair tinham uma segunda alteração genética, num gene chamado Jagged1, que favorece a proliferação e regeneração de fibras musculares.

Ao contrário da primeira mutação, que causa uma interrupção da síntese de distrofina, a segunda causa uma “superprodução” benéfica da proteína Jagged1, que acaba compensando os efeitos degenerativos da doença. “Essa é a nossa hipótese”, diz a pesquisadora Natássia Vieria, aluna de Mayana, que recentemente concluiu pós-doutorado em Harvard, nos Estados Unidos, onde parte da pesquisa foi realizada. Os cães não deixam de ser doentes, mas possuem um mecanismo genético de “auto-cura” que lhes permite conviver bem com a distrofia: o que a mutação da distrofina destrói, a mutação do Jagged1 conserta.

Possibilidades

Sabendo disso, a esperança dos pesquisadores é encontrar uma maneira de reproduzir esse efeito em seres humanos, o que poderia ser uma alternativa de tratamento para a distrofia de Duchenne. “Temos muito trabalho pela frente”, afirma Mayana — ressaltando que ainda serão necessários muitos anos de pesquisa para entender quais são os efeitos da mutação, se o gene funciona da mesma forma em seres humanos, e se há maneiras seguras e eficientes de se intervir clinicamente nesse processo. “É um resultado promissor, que abre novas perspectivas terapêuticas.”

A distrofia de Duchenne afeta 1 em cada 3 mil a 5 mil meninos, e a expectativa de vida dos pacientes é de 20 a 30 anos. A doença ocorre quase que exclusivamente em homens, porque o gene DMD está localizado no cromossomo X (lembrando que homens são XY e mulheres, XX; o que significa que meninas podem ter uma cópia defeituosa do gene e outra boa, anulando o efeito da primeira — ou seja, elas têm duas chances de escapar da doença, enquanto que eles têm apenas uma). A falta de distrofina faz com que a musculatura se degenere gradativamente, debilitando severamente os pacientes. Várias estratégias de cura já foram e estão sendo testadas, porém sem sucesso.

Os resultados da pesquisa estão publicados na edição desta semana da revista Cell. Também participaram do trabalho a equipe do pesquisador Sergio Verjovski-Almeida, do Instituto de Química da USP (que recentemente se transferiu para o Instituto Butantan), e pesquisadores do Instituto Broad de pesquisa genômica, em Massachusetts, além de outras instituições nos Estados Unidos e na Suécia.